Es una enfermedad febril con manifestaciones clínicas que varían desde una infección asintomática hasta una infección grave con disfunción multiorgánica
El dengue es una infección arboviral hiperendémica en climas tropicales y subtropicales. Las manifestaciones clínicas del dengue pueden variar desde una infección asintomática hasta una infección grave con insuficiencia multiorgánica. La fiebre hemorrágica del dengue (FHD) es una subcategoría de la infección por dengue que se caracteriza por fuga de plasma (es decir, fase crítica). La fuga de plasma en el dengue hemorrágico es selectiva (espacios pleuroperitoneales), transitoria y dinámica, y necesita una monitorización cuidadosa y una reanimación meticulosa con líquidos. Además, el dengue puede presentarse con manifestaciones extendidas e inusuales que afectan cualquier órgano, incluidos el corazón, el hígado, los riñones y el cerebro. Se están realizando estudios sobre el desarrollo de vacunas y el control de vectores para prevenir esta infección de importancia mundial. En este artículo se analizan las características clínico-patológicas y los aspectos del manejo del dengue
Puntos clave
- El dengue es una infección arboviral comúnmente transmitida por el mosquito Aedes aegypti y es hiperendémica en los climas tropicales y subtropicales de todo el mundo, con una incidencia cada vez mayor en los últimos años que pone en riesgo a casi la mitad de la población mundial.
- La mayoría de los pacientes con dengue permanecen asintomáticos, mientras que algunos desarrollan una enfermedad febril aguda que puede variar desde fiebre indiferenciada hasta dengue hemorrágico (FHD) y shock.
- La confirmación de laboratorio se puede realizar directamente mediante la detección de componentes virales en la sangre o indirectamente mediante medidas serológicas; La elección de la prueba depende del día de la enfermedad.
- El curso clínico tiene fases: febril, crítica y de recuperación: la fuga de plasma es el sello distintivo del dengue hemorrágico, que ocurre poco después del final de la fase febril, mientras que el dengue pasa por alto la fase crítica.
- La fuga de plasma en el dengue hemorrágico es selectiva y transitoria, suele durar entre 24 y 48 horas y es de naturaleza dinámica.
- El uso de productos sanguíneos, esteroides, inmunoglobulinas y N-acetilcisteína es controvertido, pero algunos estudios muestran beneficios para salvar vidas.
- En el dengue se reconocen presentaciones extendidas e inusuales que involucran corazón, hígado, riñón, músculo y cerebro.
- Como los métodos convencionales de control de vectores son menos eficaces, se están probando técnicas más nuevas para reducir la densidad de los mosquitos vectores mediante tecnología genética.
- Desarrollar una vacuna contra el dengue es un desafío ya que existen cuatro serotipos; sin embargo, muchas candidatas a vacunas tetravalentes aún están en desarrollo.
- La detección temprana del período crítico (inicio de la fuga de plasma) y el manejo adecuado de líquidos para igualar la fuga de plasma son los pilares del tratamiento
El dengue en el mundo actual, es una de las infecciones virales transmitidas por moquitos más importantes y de más rápido crecimiento, y una enfermedad de gran preocupación para la salud pública debido a los posibles resultados letales de la infección grave. El dengue es de gran penetración endémica en zonas tropicales y climas subtropicales en todo el mundo, principalmente en zonas urbanas y áreas semiurbanas.
| Inmunopatogénesis |
El dengue se transmite entre personas a través de la picadura de un mosquito infectado. El principal vector es el mosquito Aedes aegypti, que es un mosquito muy doméstico que pica durante el día, se reproduce en recipientes de agua en áreas peridomésticas. Sus huevos podrían sobrevivir sin desecación en un ambiente seco durante meses; su ciclo de vida comienza en la primera ocasión que entra en contacto con el agua. Aedes albopictus es un vector secundario del dengue, confinado a unas pocas regiones del mundo; se lo nombra como “mosquito tigre” por su morfología característica.
Se han descrito 3 tipos de ciclos de transmisión con respecto al VD.
> Ciclo bosque/enzoonótico – Mosquitos Aedes y primates bajos en las selvas tropicales
> Ciclo rural/endémico: ocurre en pequeños pueblos o islas donde la transmisión está contenida. Con el tiempo, el virus desaparece con el desarrollo de la inmunidad de rebaño.
> Ciclo urbano/epidémico/endémico – en grandes áreas urbanas en los trópicos, epidemias periódicas con múltiples serotipos.
Después de la picadura de un mosquito infectado, se produce la replicación viral inicial en las células dendríticas de Langerhans subdérmicas y luego el virus migra a los ganglios linfáticos regionales. La viremia se produce a través de los monocitos y macrófagos circulantes e infecta los órganos sólidos y la médula ósea.
Como la mayoría de las infecciones virales, el dengue es una infección autolimitada de la que la mayoría de los pacientes se recuperan sin ningún tipo de complicación – esto se denomina fiebre del dengue FD).
Por el contrario, la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) es la forma grave, caracterizada por el aumento de la permeabilidad vascular que conduce a la fuga de plasma y la tendencia a la hemorragia.
El aumento de la permeabilidad vascular es de corta duración y consiste en la fuga de plasma en los espacios peritoneales, la cavidad pleural y en los planos tisulares denominado tercer espacio. Es probable que esto sea debido a la aparición de una respuesta inmunitaria anormal con la producción de citocinas, también denominado tormenta de citocinas. La respuesta inmunitaria anormal da como resultado un aumento de la permeabilidad microvascular sin inflamación o vasculitis, y conduce a una alteración de los mecanismos de regulación.
La potenciación inmunitaria dependiente de los anticuerpos es un fenómeno conocido en el que existe mayor riesgo de FHD cuando hay preexistencia de anticuerpos DENV contra un serotipo diferente, los que son anticuerpos no neutralizantes. Los inmunocomplejos formados están compuestos de anticuerpos DENV no neutralizantes para un serotipo adjunto al DENV actual, que tendría la capacidad de corregir, complementar y unirse a los receptores Fc de la superficie celular, lo que facilita la entrada viral en las células fagocíticas (macrófagos).
Este proceso se denomina opsonización. En el interior de la célula fagocítica tiene lugar una replicación viral exponencial debido al efecto opsonizante y el resultado es el desarrollo de una intensa viremia.
En casos de viremia grave, la posibilidad de FHD grave es elevada, incluso puede provocar shock, denominado síndrome de shock por dengue (SSD)
| Clasificación |
La OMS ha desarrollado muchas clasificaciones de infección por dengue. La clasificación de 1997 describe subgrupos de la FHD y no tiene mucha aplicación clínica. Una clasificación de la OMS de 2009 divide los casos de dengue en 2 categorías: no grave y grave.
La categoría no grave se subdivide en pacientes con signos de alarma y sin signos de alarma. La forma no grave del dengue es similar a una enfermedad por virus indiferenciado. Para establecer un caso probable de dengue en un paciente que vive o ha viajado a una zona endémica, el paciente debe presentar fiebre y 2 de los siguientes criterios:
- náuseas y vómitos
- erupción
- dolores y molestias
- prueba del torniquete positiva
- leucopenia.
Esto necesita más confirmación con pruebas de laboratorio.
En el dengue grave, los signos de alarma indican una fuga de plasma inminente que progresa al estado de hipovolemia, hipoperfusión tisular y sangrado.
Estos signos de alarma incluyen dolor abdominal, vómitos persistentes, sangrado, letargo e inquietud, hepatomegalia y evidencia de hemoconcentración en las pruebas de laboratorio, reflejada como aumento del hematocrito y un descenso rápido del recuento de plaquetas.
La clasificación clínica anterior es útil en el manejo de los pacientes; sin embargo, para entender la imagen completa de la fisiopatología, ambas clasificaciones son necesarias. Es así, que ha sido considerado en el documento de la OMS en 2011
| Manifestaciones clínicas |
Después de un período de incubación de 3 a 7 días, hay un inicio abrupto de los síntomasꟷprincipalmente fiebre elevada en picos, cefalea retroorbitaria y dolor corporal. Por lo general, el curso clínico sigue 3 fases: febril, crítica y de recuperación. Aquellos que desarrollan FHD pasan por las 3 fases; pero el grupo de dengue con fiebre dengue no pasa por la fase crítica.
> Fase febril
Esta fase suele durar de 3 a 7 días y se manifiesta con un gran aumento de la temperatura, cefalea, artralgias, mialgias, dolor de espalda y anorexia. Ocasionalmente, hay síntomas del tracto respiratorio superior y gastrointestinal. Es común un mal estado general, eritema cutáneo generalizado con o sin erupciones eritematosas morbiliformes e islas de áreas pálidas.
Hacia la última parte de la fase febril pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas cutáneas como petequias, púrpura o equimosis. También puede presentarse dolor en el hipocondrio derecho o hepatomegalia leve. A partir del segundo día de fiebre, el hemograma muestra leucopenia, trombocitopenia y aumento del hematocrito. Es común observar un aumento de las transaminasas hepáticas. El patrón de temperatura podría ser bifásico.
> Fase crítica
Una proporción de pacientes entrará en la fase crítica, lo que se evidencia por fuga vascular sistémica, que generalmente ocurre con disminución temporal de la fiebre. Se reconoce por el aumento de la concentración plasmática evidenciada por el aumento del hematocrito. La fuga vascular se produce preferentemente hacia el espacio peritoneal y puede detectarse precozmente mediante una ecografía abdominal, la que muestra edema de la pared de la vesícula biliar y colección de líquido pericolecístico. Indirectamente, la aparición de signos de alarma indica la entrada en la fase crítica.
Los mecanismos compensatorios fisiológicos iniciales de la fuga de plasma conducirán a una reducción de la presión del pulso pero si permanece sin detectar o sin tratamiento, el paciente se descompensará, lo que provocará un shock severo y disfunción multiorgánica.
Un aumento del hematocrito superior al 20% del valor inicial y la hipoalbuminemia son otros indicadores de la fase crítica.
La fuga vascular puede durar de 24 a 48 horas y por lo general es de naturaleza dinámica, alcanzando su punto máximo a las 24 horas del inicio. Esta fase se asocia con mayor riesgo de sangrado y disfunción hepática
Fase de recuperación
En esta fase, la fuga vascular sistémica se detiene y el líquido extravasado del tercer espacio comienza a reabsorberse. Esta fase se reconoce clínicamente ya que el paciente experimenta una marcada mejoría em su estado general mientras que algunos desarrollan un sarpullido pruriginoso. También se observa bradicardia, denominada bradicardia de recuperación. La hemodilución conduce a una caída en el hematocrito y un rápido aumento en el recuento de glóbulos blancos, seguido del aumento de las plaquetas. Aparece poliuria, llegando incluso a la deshidratación.
> Otras presentaciones extendidas
El dengue inusual o dengue expandido se describe como una afectación multisistémica distinta de la fuga de plasma.
- Neurológicas–encefalitis, encefalopatía, neuropatías, síndrome de Guillain-Barré
- Gastrointestinales–hepatitis, colecistitis, pancreatitis, necrosis hepática hemorrágica
- Renales–nefritis
- Cardíacas–miocarditis, pericarditis
- Musculoesqueléticas–miositis
- Hematológicas–linfohistiocitosis hemofagocítica, trombocitopenia inmune
La gravedad de la miocarditis puede variar mientras que en la miocarditis grave, las muertes son inevitables. Del mismo modo, la necrosis hemorrágica del hígado conlleva un mal pronóstico. También la isquemia hepática, el shock y la sepsis bacteriana durante periodos prolongados son causas que contribuyen al desarrollo de insuficiencia hepática secundaria fulminante
| Diagnóstico |
El diagnóstico puede ser confirmado con los datos del laboratorio, ya sea directamente al detectar componentes virales en la sangre o indirectamente, mediante los resultados de la serología. La elección de la prueba depende de la línea de tiempo de la presentación clínica.
Durante la fase temprana de la fase febril, la detección de componentes virales en la circulación es altamente sensible. El ácido nucleico viral en suero puede detectarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR-TR) o mediante la detección de la proteína no estructural soluble 1 expresada por el virus, mediante el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).
La serología para detectar IgM e IgG tiene lugar a partir del quinto día de enfermedad y también ayuda a decidir entre la infección por dengue primaria o secundaria. Un título alto de anticuerpos contra la hemaglutinina sugiere infección secundaria por dengue.
PREVENCIÓN
La medida más importante de prevención es la eliminación de todos los criaderos de mosquitos, es decir, de todos los recipientes u objetos que puedan acumular agua. Por ello, es fundamental:
Eliminar todos los recipientes en desuso que puedan acumular agua (como latas, botellas, neumáticos).
Si los recipientes no pueden eliminarse porque se usan de modo frecuente, debe evitarse el acceso del mosquito a su interior. Para ello se recomienda: tapar tanques, aljibes y/o cisternas; dar vuelta baldes, palanganas, tambores, etc.; vaciar y cepillar frecuentemente objetos que puedan acumular agua y poner al resguardo bajo techo recipientes (por ejemplo, botellas retornables).
Cambiar el agua de bebederos de animales, colectores de desagües de aire acondicionado o lluvia, dentro y fuera de la casa, cada 3 días. Recordar frotar las paredes de los recipientes con una esponja o cepillo a fin de desprender los huevos del mosquito que puedan estar adheridos.
Rellenar los floreros y portamacetas con arena húmeda.
Mantener los patios y jardines limpios, ordenados y desmalezados.
Limpiar canaletas y desagües de lluvia de los techos.
Verter agua hirviendo en las rejillas y colocar tela mosquitera.
¿Cómo evitar las picaduras del mosquito?
Además de las acciones de prevención, también es importante prevenir las picaduras del mosquito. Para ello:
Usar siempre repelentes, siguiendo cuidadosamente las recomendaciones del envase.
Utilizar ropa clara que cubra los brazos y las piernas, especialmente durante las actividades al aire libre.
Colocar mosquiteros en puertas y ventanas, y cuando sea posible usar ventiladores o aire acondicionado en las habitaciones.
Proteger cunas y cochecitos de bebés con telas mosquiteras.
Utilizar repelentes ambientales como tabletas (interior) y espirales (exterior).
